最严医疗控费背后 “逼医院其他环节盈利”

(资料图片)生产线上的输液针。图/新华

临近2017年年底,从贵州、四川等省传出“医疗耗材限用”的消息,医疗界从业人士对此纷纷叫苦不迭,并引起舆论的普遍关注。为此,《中国新闻周刊》采访了有关省份的医生、国内医药营销行业人士和医疗政策专家。通过调查、采访发现,这次控费、“限耗”风波,不仅对医院、医生和患者各方面均有影响,而且,“限耗”背后种种试图挤压医疗费用水分的政策是否能真正奏效,也成为引人思考的问题。

紧急控费下的医生

周青听到控费政策时正在医院上班,他的第一反应是,“有点荒唐,觉得这个(政策)有点太‘霸王’了。”周青是贵州省某三甲医院的骨科医生,已经从事医疗工作11年了。

在他的印象中,这次控费的力度是多年来最严格的一次。其中,限制部分耗材的使用,是控费的方式之一。比如,周青所在的医院要求,能用国产的耗材尽量使用国产的;能用普通丝线,就不要用蛋白线等价格高的缝合线。

周青承认,控费前确实存在过度治疗的情况——医生会尽可能地开药,尽量使用价格高的耗材,以提高科室和个人的收入。但年底的这拨紧急控费措施,却也造成了医疗服务水准下降,“说倒退了5~10年,是不过分的。例如缝合环节,普通丝线和蛋白线都能起到缝合作用,但效果却有所不同。”周青说,比如一些女性的伤口是在脸上或者额头,相比丝线,如果使用蛋白线会让疤痕小很多。此外,相比蛋白线,丝线需要拆线,患者要跑两次医院。

在周青看来,国产和进口耗材的质量普遍存在差别。比如,髋关节和膝关节置换手术中的假体,相比进口假体,国产假体的骨长力(假体与骨头相互生长、匹配的能力)、耐磨度和使用寿命都要更差一些。

此外,限定高值耗材还会影响手术效率。周青举例说,如果不用切割吻合器,在切除肺大泡手术时,开胸、反复检查找到肺大泡至少要三四个小时。而如果使用切割吻合器,打个小孔进去,切下来就完了,可能只需要一个小时。时间短,对病人损害小。

“手术时间长,意味着麻醉时间长。麻醉对人体生理环境的损害是难以评估的。原则上来说,肯定是麻醉时间越短,对人身体的损害越小。”周青说,麻醉时间长实际上会增加麻醉的费用,“全麻可能每小时几百到一千块钱”。但他承认,即便如此,不使用切割吻合器的手术,总体费用还是会更低。“一把切合吻合器就要五六千块钱,加上两三千块钱的钉子,可能要近一万元。”

限定使用高值耗材,至少在短期确实能减少耗材的费用。像前述的高值耗材,蛋白线要几百元,而丝线只要几块钱一包;进口髋关节、膝关节假体至少要4万,国产只要2万多。

周青称,虽然院方要求限用耗材,但也并非绝对不能使用。按照医院的要求,根据患者的病情,必须使用高值耗材的,可以向院方申请,审批流程需要半天左右。另外,如果患者愿意自费使用进口耗材,而非走医保,也可以使用。

按照周青的说法,控费后医院的住院病人数量减少了许多。此前他所在的病区除了70余张病床外,还要在走廊加床10~20张。自从控费以后,走廊的病床已经撤走了。“如果多收病人的话,费用就控制不住了。”

支付环节的较量

实际上,国家层面对控费的要求,早在2011年便已提上日程。2011年5月,人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,鼓励医保部门探索总额预付支付方式。

2012年,国务院发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,提出要在全国范围内积极推行总额预付、按病种付费等新型付费方式。

上述两个政策的背景是医疗费用近十年的高速增长:2003年~2011年间,国内公立医院医疗收入年增速达20%左右。医疗费用高速增长的原因之一是医保覆盖率的提高。2011年,卫生部时任部长陈竺在国新办举办的新闻发布会上称,城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数超过13亿,覆盖率达95%以上。

这次紧急控费的指标压力则直接来源于2016年6月国家卫计委出台的《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》,其中明确要求各地将医疗费用的年增长率控制在10%以内。

贵州省卫计委在2017年10月19日发布的《关于控制医疗费用不合理增长和过快增长的紧急通知》显示,贵州省2017年185家公立医院1~8月的医疗收入较去年增长了18.05%。

对于贵州省医疗费用的较高增幅,从事医药营销近20年的业内人士刘谦猜测,可能与2016年新农合与城镇医保的合并有关。“合并了,农村这块的(医疗)水平就提高了。像贵州这种经济相对落后的地区,肯定开销会更大的。”

贵州省人民政府办公厅在2016年12月出台的《贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》显示,新农合需在2018年1月1日前完成市级统筹,县级新农合历年结余基金2017年12月底前全部归集市(州)。

中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏称,“一般来说,这种情况一方面是患者支付能力提高,另一方面是医保宽松。贵州在‘两保合一’过程中,新农合转向人社部门,但它的政策文件也没有明确让人社部门尽快接过来,所以我怀疑卫计委是不是在突击花费新农合的经费。”

周青称,医院控制总额费用的方式,主要是将目标层层分解到科室,再由科室把控。

这在朱恒鹏看来,有违保险本身的“大数法则”,他解释说,“参保人数越多,风险分散程度就越大,医保基金风险就越小。在医院层面实施总额预付制,等于是把一个大的风险池分级为一个个小风险池,每个小风险池对应着一个医院,每个池子分散风险的能力就弱了。”

而在医保支付环节,更为先进的控费方式是按病种付费和DRGs付费。按病种付费是指,每一个病种确定一个医保报销上线,其余由医院承担。而DRGs则是世界上公认最为先进的精细化控费方式,即根据患者年龄、性别、诊断、住院天数等综合因素,科学确定报销上限。

周青称,他所属的贵州省某三甲医院并未采用DRGs付费,按病种付费也仅仅集中在少数疾病上。“可能占总体患者比例的十分之一都不到。”

在周青看来,困难有二:一方面,一些疾病谱较复杂的疾病,按病种付费技术上比较困难,“现在拿出来做单病种付费的疾病,都是步骤比较简单的,比如阑尾炎手术。”另一方面,医生对于单病种付费没有积极性。原因在于,科室的收入是年底医院考核的重要指标,单病种付费会降低科室收入。“医生是不愿意把太多疾病拿出来做单病种付费的,现在都是拿一些本身花费就不高的疾病做单病种付费,以应对上面的政策。”周青称。

医院对于医生的考核,有看似矛盾的两方面:一方面希望医生创收,另一方面要达到国家控费要求。“最终对医生利益最大化的方式,便是尽可能地创收,同时将费用增长率恰好维持在控费政策划定的10%。”周青称。

这与中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏的观察一致,他认为,最核心的问题在于公立医院的垄断地位。“医保能付多少钱、患者能自费多少钱,对于这些钱,(医院)会全部掏光,什么付费方式都不解决问题。其他地区试点按病种付费、DRGs付费,结果也都是如此。”

此外,朱恒鹏也提到技术上的不成熟,“卫计委一直没做标准的诊疗路径,没有标准的诊疗路径,则按病种付费就很困难。”但他也强调,“技术问题并不是主要的”。

“触及利益比触及灵魂还难”

贵州省卫计委、发改委、人社厅等五部门在2016年6月联合发布的《关于印发贵州省控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案》(以下简称《实施方案》)中提到颇多控费措施,其中一条为:对于用量大、金额高,多家药企生产的非专利药品采用省级药品集中采购。

在医药营销业内人士刘谦看来,这不可能降低药品的价格,“药品的招标也搞了有十几年了,你觉得药品价格降下来了吗?没有降,它也降不下来,你假如降了,那药企就换一种规格、换一种剂型,稍微改头换面,又搞了一个高价的过来。”

而朱恒鹏认为,省级集中采购反而带来更多腐败。“如果药企能够把一个省数百家公立医院的院长、副院长、药剂科主任拉下水,能够把十来个市级招标办拉下水,为什么就不能把省招标办那十多个人拉下水?”

对朱恒鹏的上述观点,也有人提出质疑:纪检部门监督十来个招标办工作人员,岂不是比监督上百名医院管理者更容易?

朱恒鹏对此回应称,“这个质疑成立的前提是,实施政府集中采购制度以后,纪检部门只需要监管招标办,不需要继续监管医院管理者和医生。而事实上,实施集中采购以后,医药公司的公关对象除了医院管理者和医生,又增加了招标办和管着招标办的官员。”

朱恒鹏的调研也佐证了省级药品集中采购的无效,其论文《管制的内生性及其后果》称,2009~2010年各省份实施的药品省级采购招标中,中标药品的价格不仅没有下降,反而大多数明显高于此前基层医疗机构的采购价。

此外,省级集中采购还会导致地方保护主义,使政府偏向本地药品、耗材企业。周青称,“比如生理盐水,在贵州省内医院的采购系统中既有四川的,也有贵州的,但四川的生理盐水总是处于所谓无货状态。”

《实施方案》还提到了“将药占比降至30%,耗占比降至20%”的管控方式。在朱恒鹏看来,“这无非就是逼着医院和医生通过其他环节盈利。比如,医生可以增加检查项目或提高其他费用,从而通过‘加大分母’的方式来实现药占比、耗占比的降低。”

降低药品或耗材占总医药费的比例这种管控方式并不新鲜。朱恒鹏在走访医院、医生、社保官员中发现,控制药占比不但没有降低反而推高了患者的总体医药费用。比如,某疾病原来的医药总费用是8000元,药品占6000元,耗占比75%。政府曾将药占比的规定为不能超过50%,那么,很多医生的做法是,增加4000元的检查费用,将总费用推高至12000元,从而使药占比降至50%以下。“为什么管制前医院不直接收12000元?因为现有的医疗服务是不完全竞争市场,尽管竞争有限,但存在的一点竞争使公立医院不能把价格推高到12000元。”

同时,根据经济学中的“棘轮效应”(指人的消费习惯形成后具有不可逆性,易向上调整,不易向下调整),引入“药占比管制”以后,医生均不会通过减少药品收益满足管制要求,而只会提高检查费用。最终,朱恒鹏得出了颇为黑色幽默的结论,“管制的引入消除了本来就有限的竞争,起到了促成‘价格联盟’的作用,医院想做却做不到的事情,政府帮他们做到了!”

除了集中采购和控制药占比、耗占比外,《中国新闻周刊》还向朱恒鹏询问了近年医改所采取的“两票制”“耗材网上阳光采购”“省级集采联盟”等管制方式,他认为,这些管制无一例外,“都不会增加权力寻租难度,不能减少商业腐败,不会降低药品和耗材的价格”。

2017年12月28日,《中国新闻周刊》向贵州省卫计委发去采访函,了解此前历次管制政策的执行效果。该省卫计委宣传处称,已安排至各部门准备材料,将会书面回应。然而三天后,对方称无法提供材料回复记者的采访。

早在2011年,朱恒鹏就对公立医院的种种弊病提出了系统性的解决方法,其中核心的部分是:解除公立医院垄断地位,放开医疗服务价格管制。如今他说,“公立医院的问题,一时半会儿解决不了。困难一方面在于观念陈旧,另一方面是,固有的利益格局难以打破。”对医疗行业的现状,他引用李克强总理曾经说过一句话:“触及利益比触及灵魂还难。”

文中受访医生周青为化名

原标题:“这无非是逼着医院和医生通过其他环节盈利”:史上最严医疗控费背后